Durerea neuropatică postoperatorie este o problemă frecventă, chiar dacă pacientul este în cea mai bună stare.Ca și alte tipuri de dureri ale leziunilor nervoase, durerea neuropatică după intervenție chirurgicală este dificil de tratat și se bazează, de obicei, pe analgezice adjuvante, cum ar fi antidepresive și anticonvulsivante și blocante ale nervilor.Am dezvoltat un tratament folosind acid hialuronic reticulat disponibil comercial (Restylane și Juvéderm), care oferă o ușurare semnificativă, de lungă durată, fără efecte secundare.
Acidul hialuronic reticulat a fost folosit pentru prima dată pentru a trata durerea neuropatică la reuniunea anuală din 2015 a Academiei Americane de Medicină a Durerii din National Harbor, Maryland.1 Într-o analiză retrospectivă de 34 de luni, au fost studiate 15 pacienți cu dureri neuropatice (7 femei, 8 bărbați) și 22 de sindroame dureroase.Vârsta medie a pacienților a fost de 51 de ani, iar durata medie a durerii a fost de 66 de luni.Scorul mediu al durerii la scala vizuală analogică (VAS) înainte de tratament a fost de 7,5 puncte (din 10).După tratament, VAS a scăzut la 10 puncte (din 1,5), iar durata medie a remisiunii a fost de 7,7 luni.
De când mi-am prezentat lucrarea inițială, am tratat 75 de pacienți cu sindroame dureroase similare (adică, nevralgie post-herpetică, sindrom de tunel carpian și tunel tarsal, tinitus paralitic Bell, cefalee etc.).Datorită posibilului mecanism de acțiune la locul de muncă, am desemnat acest tratament drept analgezie a matricei neurale reticulate (XL-NMA).2 Ofer un raport de caz al unui pacient cu dureri persistente la gât și la mână după o intervenție chirurgicală la coloana cervicală.
Acidul hialuronic (HA) este un proteoglican, o polizaharidă anionică liniară 3 compusă din unități repetate de acid glucuronic și N-acetilglucozamină.Este prezent în mod natural în matricea extracelulară (ECM) (56%) a pielii, 4 țesut conjunctiv, țesut epitelial și țesut nervos.4,5 În țesuturile sănătoase, greutatea sa moleculară este de 5 până la 10 milioane de daltoni (Da)4.
Cross-linked HA este un cosmetic comercial aprobat de FDA.Se vinde sub mărcile Juvéderm6 (fabricat de Allergan, conținut de HA 22-26 mg/mL, greutate moleculară 2,5 milioane daltoni)6 și Restylane7 (fabricat de Galderma), iar conținutul de HA este de 20 mg/mililitri, greutatea moleculară este 1 milion de Daltoni.8 Deși forma naturală nereticulata a HA este un lichid și este metabolizată într-o zi, legăturile moleculare ale HA combină lanțurile sale polimerice individuale și formează un hidrogel vâscoelastic, astfel încât durata sa de viață (6 până la 12 luni) și capacitatea de absorbție a umidității. poate absorbi de 1.000 de ori greutatea sa de apă.5
Un bărbat de 60 de ani a venit la cabinetul nostru în aprilie 2016. După ce a primit decompresie cervicală posterioară C3-C4 și C4-C5, fuziune posterioară, autotransplant local și fixare internă segmentară posterioară, gâtul a continuat Și dureri bilaterale de mână.Șuruburi de calitate la C3, C4 și C5.Rănirea sa la gât a avut loc în aprilie 2015, când a căzut cu spatele la locul de muncă când s-a lovit cu capul la gât și a simțit că i-a bătut gâtul.
După operație, durerea și amorțeala lui au devenit din ce în ce mai grave și a existat durere severă continuă și arsură în partea din spate a mâinilor și a gâtului (Figura 1).În timpul flexiei gâtului, șocuri electrice severe au radiat de la gât și coloana vertebrală către membrele superioare și inferioare.Când vă culcați pe partea dreaptă, amorțeala mâinilor este cea mai severă.
După efectuarea mielografiei computerizate (CT) și a radiografiei (CR), s-au găsit leziuni segmentare cervicale la C5-C6 și C6-C7, care vor susține durerea continuă la nivelul mâinilor și natura mecanică ocazională a flexiei gâtului Durerea (adică, stări secundare de durere neuropatică și spinală și radiculopatie acută C6-C7).
Leziunile specifice afectează rădăcinile nervoase bilaterale și segmentele aferente măduvei spinării în față, inclusiv:
Chirurgul coloanei vertebrale a acceptat consultația, dar a simțit că nu este nimic de oferit pentru o altă operație.
La sfârșitul lunii aprilie 2016, mâna dreaptă a pacientului a primit tratament Restylane (0,15 ml).Injecția se efectuează prin plasarea unui port cu un ac de calibrul 20 și apoi inserând o microcanulă de calibre 27 (DermaSculpt) cu vârful tocit.Pentru comparație, mâna stângă a fost tratată cu un amestec de lidocaină pură 2% (2 ml) și bupivacaină pură 0,25% (4 ml).Doza pe loc este de 1,0 până la 1,5 ml.(Pentru instrucțiuni pas cu pas despre acest proces, consultați bara laterală.) 9
Cu unele modificări, metoda de injectare este similară cu blocul nervos convențional la nivelul încheieturii mâinii nervului median (MN), nervului ulnar (UN) și nervului radial superficial (SRN) la nivel anatomic.Snuff box - zona triunghiulară a mâinii formată între degetul mare și degetul mijlociu.La douăzeci și patru de ore după operație, pacientul a constatat amorțeală continuă în palmele degetelor al patrulea și al cincilea de la mâna dreaptă, dar fără durere.Cea mai mare parte a amorțelii de la primul, al doilea și al treilea degete a dispărut, dar mai era durere în vârful degetelor.Scorul durerii, de la 4 la 5).Senzația de arsură de pe dosul mâinii a dispărut complet.Per total, a simțit o îmbunătățire de 75%.
La 4 luni, pacientul a observat că durerea din mâna dreaptă era încă ameliorată cu 75% până la 85%, iar amorțeala laterală a degetelor 1 și 2 era tolerabilă.Nu există reacții sau efecte adverse.Notă: Orice ușurare de la anestezia locală în mâna stângă a fost rezolvată la 1 săptămână după operație, iar durerea sa a revenit la nivelul de bază al acelei mâini.În mod interesant, pacienta a observat că, deși durerea arzătoare și amorțeala de pe partea superioară a mâinii stângi după injectarea anestezicului local au dispărut, a fost înlocuită cu o amorțeală foarte neplăcută și enervantă.
După cum sa menționat mai devreme, pacientul a raportat că, după ce a primit XL-NMA, durerea neuropatică din mâna dreaptă s-a îmbunătățit semnificativ.Pacientul a vizitat din nou la sfârșitul lunii august 2016, când a raportat că îmbunătățirea a început să scadă la sfârșitul lunii iulie 2016. El a propus o intervenție îmbunătățită XL-NMA pentru mâna dreaptă, precum și tratament XL-NMA pentru mâna stângă și colul uterin. -zona brahiala-bilaterala, umar proximal, zona C4 si nivelul C5-C6.
Pacientul a vizitat din nou la jumătatea lunii octombrie 2016. El a raportat că după intervenția din august 2016, durerea sa arsătoare în toate zonele dureroase a fost susținută și complet ușurată.Principalele sale plângeri sunt durerea surdă/severă la suprafața palmei și a dosului mâinii (diferite senzații de durere-unele sunt ascuțite și altele sunt plictisitoare, în funcție de fibrele nervoase implicate) și strângerea în jurul încheieturii mâinii.Tensiunea s-a datorat leziunii rădăcinilor nervoase ale coloanei sale cervicale, care a implicat fibrele care formează toți cei 3 nervi principali (SRN, MN și UN) din mână.
Pacienta a observat o creștere cu 50% a intervalului de mișcare de rotație a coloanei cervicale (ROM) și o reducere cu 50% a durerii cervicale și de braț în zona proximală a umărului C5-C6 și C4.El a propus creșterea XL-NMA a MN și SRN bilaterale - ONU și zona gât-brahială au rămas îmbunătățite fără tratament.
Tabelul 1 rezumă mecanismul de acțiune multifactorial propus.Ele sunt clasificate în funcție de apropierea lor de anti-nocicepția care variază în timp - de la efectul cel mai direct în primele 10 minute după injectare până la ușurarea de durată și prelungită observată în unele cazuri un an sau mai mult.
CL-HA acționează ca o barieră de protecție fizică, formând un compartiment, atenuând activarea activităților spontane în fibra C și aferente fasciculului Remak, precum și orice efapsă nociceptivă anormală.10 Datorită naturii polianionice a CL-HA, moleculele sale mari (500 MDA până la 100 GDa) pot depolariza complet potențialul de acțiune datorită mărimii sarcinii sale negative și pot preveni orice transmisie de semnal.Corecția nepotrivirii LMW/HMW duce la inflamarea zonei de reglare a proteinei genei 6 stimulate de TNFα.Acest lucru stabilizează și restabilește tulburarea de diafonie neuronală imună la nivelul matricei neurale extracelulare și, practic, previne factorii despre care se crede că provoacă durere cronică.11-14
În esență, după leziunea sau leziunea matricei neurale extracelulare (ECNM), va exista o fază acută inițială de inflamație clinică evidentă, însoțită de umflarea țesuturilor și activarea nociceptorilor fibrei Aδ și C.Cu toate acestea, odată ce această afecțiune devine cronică, inflamația țesuturilor și diafonia nervoasă imunitară vor deveni persistente, dar subclinice.Cronizarea va avea loc prin reintrare și o buclă de feedback pozitiv, menținând astfel și menținând starea proinflamatoare, pre-durere și împiedicând intrarea în faza de vindecare și recuperare (Tabelul 2).Din cauza nepotrivirii LMW/HMW-HA, poate fi auto-susținut, ceea ce poate fi rezultatul aberațiilor genei CD44/CD168 (RHAMM).
În acest moment, injectarea de CL-HA poate corecta nepotrivirea LMW/HMW-HA și poate provoca întreruperi circulatorii, permițând interleukinei (IL)-1β și TNFα să inducă TSG-6 să regleze inflamația, prin reglarea și reglarea în jos a LMW- HA și CD44.Acest lucru permite apoi progresia normală la faza antiinflamatoare și analgezică ECNM, deoarece CD44 și RHAMM (CD168) sunt acum capabile să interacționeze corect cu HMW-HA.Pentru a înțelege acest mecanism, a se vedea tabelul 2, care ilustrează cascada de citokine și neuroimunologia asociate cu leziuni ECNM.
În rezumat, CL-HA poate fi privită ca o formă super-gigant de HA Dalton.Prin urmare, a îmbunătățit și menținut în mod repetat funcțiile standard ale biologiei moleculare de recuperare și vindecare a HMW-HA ale organismului, inclusiv:
Când am discutat despre acest raport de caz cu colegii mei, am fost adesea întrebat: „Dar cum se schimbă efectul în tratamentul periferic, departe de leziunea gâtului?”În acest caz, leziunile cunoscute ale fiecărei mielografii CR și CT Recunoașterea la nivelul segmentelor măduvei spinării C5-C6 și C6-C7 (rădăcinile nervoase C6 și, respectiv, C7).Aceste leziuni lezează rădăcina nervoasă și partea anterioară a măduvei spinării, deci sunt o parte apropiată a sursei cunoscute a rădăcinii nervoase radiale și a măduvei spinării (adică, C5, C6, C7, C8, T1).Și, desigur, vor suporta durerea constantă de arsură pe dosul mâinilor.Cu toate acestea, pentru a înțelege mai bine acest lucru, trebuie luat în considerare conceptul de incoming incoming.16
Nevralgia aferentă este pur și simplu „... În ciuda reducerii sau a insensibilității la stimuli nocivi externi (hipoalgezie sau analgezie) la nivelul părții corpului, durere spontană severă în partea distală a leziunii.”16 Poate fi cauzată de orice afectare a sistemului nervos, atât central, cât și periferic, inclusiv creierul, măduva spinării și nervii periferici.Se crede că nervul aferent se datorează pierderii de informații de la periferie către creier.Mai precis, există o întrerupere a informației senzoriale aferente care ajunge în cortex prin tractul spinotalamic.Domeniul acestui pachet include transmiterea durerii sau aportului nociceptiv concentrat către talamus.Deși mecanismul precis este încă puțin înțeles, modelul este foarte potrivit pentru situația în cauză (adică aceste rădăcini nervoase și segmente ale măduvei spinării nu sunt complet aferente nervului radial).
Prin urmare, aplicând-o pe durerea arzătoare de pe dosul mâinii pacientului, conform mecanismului 3 din Tabelul 1, trebuie să apară leziunea pentru a iniția starea proinflamatoare, pre-noxioasă a cascadei de citokine (Tabelul 2).Aceasta va proveni din deteriorarea fizică a rădăcinilor nervoase și a segmentelor măduvei spinării afectate.Cu toate acestea, deoarece ECNM este o entitate neuroimună continuă și difuză care înconjoară toate structurile neuronale (adică este un întreg), neuronii senzoriali afectați ai rădăcinilor nervoase C6 și C7 afectate și ai segmentelor măduvei spinării sunt continui și contactul cu membrele și contactul neuroimun pe dosul ambelor mâini.
Prin urmare, deteriorarea la distanță este în esență rezultatul efectului ciudat al ECNM proximal la distanță.15 Acest lucru va determina CD44, CD168 (RHAMM) să detecteze HATΔ și să elibereze citokinele inflamatorii IL-1β, IL-6 și TNFα, care activează și mențin activarea fibrelor C distale și a nociceptorilor Aδ atunci când este cazul (tabelul 2, #3) .Odată cu deteriorarea ECNM în jurul SRN distal, XL-NMA poate fi acum utilizat cu succes pentru intervenția in situ pentru a obține corectarea nepotrivirii CL-HA LMW/HMW-HA și reglarea inflamației ICAM-1 (CD54) (Tabelul 2, # 3-). ciclul #5).
Cu toate acestea, este într-adevăr îmbucurător să obții în mod fiabil o ameliorare de durată a simptomelor severe și încăpățânate prin tratamente sigure și relativ minim invazive.Tehnica este de obicei ușor de realizat, iar cel mai dificil aspect poate fi identificarea nervilor senzoriali, a rețelelor neuronale și a substratului care trebuie injectat în jurul țintei.Cu toate acestea, cu standardizarea tehnologiei bazată pe manifestări clinice comune, acest lucru nu este dificil.
Ora postării: 12-aug-2021